אתרים מומלצים

פרפורציה בשורשים – זיהוי, מיון וטיפול

ניקוב (פרפורציה) בשורש הינו פתח מלאכותי המחבר בין חלל מוך השן לבין הרקמות התומכות ו/או חלל הפה. בין הגורמים לניקובים יש טעויות במהלך טיפול שיניים או תהליכים דלקתיים. טעויות עלולות להתרחש במהלך טיפול שורש או שיקום עם מבנים.

הסיבוך העיקרי מפרפורציה הוא זיהום חיידקי מלווה בדלקת, ספיגת עצם, ו/או נמק. לעתים פרפורציה מובילה  לעקירת שיניים אם הטיפול אינו מתאים או שהאבחון אינו תקין.

הסיכויים לריפוי ניקובים תלויים בטיפול נכון בזיהום ומניעת גירוי מתמשך של חומרים באזור הניקוב.

דר' צבי פוס ודר' מרטין טרופ ערכו מיון של ניקובים המבוסס על הגורמים המשפיעים על סיכויי הריפוי

זמן

ניקוב טרי – מזוהה סמוך למועד התרחשותו ונאטם מידית בתנאים אספטיים. סיכויי ריפוי טובים.

ניקוב ישן -  מזוהה  לאחר זמן רב ממועד ההתרחשות ולא טופל.  אזור הניקוב מזוהם וסיכויי הריפוי פחות טובים

גודל

ניקוב קטן – ניקוב קטן נחשב בגודל מכשיר אנדודונטי בגודל 20. סיכויי ריפוי טובים.

ניקוב גדול – מתרחש בזמן הכנה למבנים, בליווי נזק משמעותי לרקמה וסיכויי זיהום גדולים  אטימה טובה של ניקוב גדול קשה יותר ודורשת וסיכויי הריפוי נמוכים יותר.

מיקום

ניקוב כותרתי – ממוקם כותרתית לגובה העצם הקרסטלית. הגישה נוחה לטיפול וסיכויי ריפוי טובים.

ניקוב קרסטלי – בגובה העצם הקרסטלית עם סיכויי סיבוך גבוהים וסיכויי ריפוי נמוכים.

ניקוב אפיקלי – אפיקלית לעצם הקרסטלית. בטיפול נכון סיכויי ריפוי טובים.

בשיניים רב שורשיות הפורקציה היא מקום קשה לגישה ולטיפול ובדרך כלל סיכויי ריפוי אינם טובים. אבל המיקום בפורקציה יכל להיות אפיקלית, כותרתית או בגובה העצם הקרסטלית. סיכויי הריפוי משתנים בהתאם לאותם גורמים שתוארו לניקוב לטרלי בשן רב שורשית.

טיפול משתנה בהתאם לסוג הניקוב לפי המיון של דר' צבי פוס ודר' מרטין טרופ (1).

ניקוב אפיקלי לפי דר' פוס ודר' טרופ, ניקוב אפיקלי יטופל לפי העקרונות המיושמים בטיפול שורש אורתוגרדי רגיל עם חומרי האטימה המצויים בשימוש לאטימת תעלות השורש. כאשר התעלה המקורית אינה נגישה ומפתחת כתוצאה מכך דלקת סב שורשית, מומלץ לבצע קיטוע של קצה השורש ואטימה רטרוגרדית. ניקובים מזוהמים יטופלו בחומרי חבישה אנטיבקטריאליים לפני אטימת תעלות השורש. ניקובים גדולים יטופלו כמו שיניים עם פתח חודי גדול, למשל שימוש במימת הסידן לזמן ממושך עד להיווצרות רקמה חוסמת קשה סמוך לניקוב.

ניקוב קרסטלי לפי דר' פוס ודר' טרופ, קשה יותר לטיפול בגלל הקרבה לאפיתל התאחיזה ואפשרות לחיבור עם החריץ החניכי. במקרים אלו מומלץ לאטום את הניקוב עם חומר המתקשה מהר ובעל תכונות ביוקומפטביליות למניעת גירוי הרקמה הפריודונטלית. במקרים של שן חד שורשית יש אפשרות לבצע אקסטרוזיה של השן באמצעים אורתודונטיים וע"י כך לשנות את מיקום הניקוב מקרסטלי לכותרתי. במיקום החדש ניתן לאטום את הניקוב בשטח הפנים החיצוני ללא מעורבות כירורגית.

ניקובים בפורקציה לפי המיון של דר' פוס ודר' טרופ בטוחנות, מאתגרים במיוחד. הניקובים הגדולים בפורקציה קשים לאטימה כי אין שליטה בחומר השחזור ויש סיכון מתמיד שהחומר יחדור לרקמה הפריודונטלית ובכך יפגע בסיכויי הריפוי.

החומר גלס יונומר הוא אחד החומרים הבודדים שיכול לאטום את הניקוב ברצפת הלשכה ללא דחיקת חומר לתוך הרקמות התומכות לפי עבודת מחקר של דר' פוס ועמיתיו. יותר מכך, ניתן לדחוס לאחר התקשותו המהירה חומרים נוספים כדי לשפר את האטימות ללא יצירת תהליך דלקתי משמעותי (תגובה דלקתית דומה לגלס יונומר המונח לבד או על קלציום סולפט או הדרוכסיאפטיט).

MTA הוצע גם לשימוש לטיפול בניקובים. במספר עבודות in vitro, MTA הראה תכונות טובות של אטימה. לא נראו סימני דלקת ברקמות התומכות ובמקרים מסוימים נוצר צמנטום על החומר. רמה גבוהה של pH ב MTA תומכת בריפוי ויצירת רקמה קשה כמו במימת הסידן. מספר תיאורי מקרה בספרות מראים ריפוי רקמתי כאשר MTA היה חומר האטימה.

לMTA   חסרון משמעותי בטיפול בניקובים גדולים משום שזמן התקשותו ארוך ונדרשת פגישה שנייה כדי לסיים את טיפול השורש.

ניקוב כותרתי. לפי דר' פוס ודר' טרופ, הניקוב הכותרתי נגיש בקלות מתוך השן או משטח פנים חיצוני ובחירת החומר לאטימה חייבת להתחשב בגורמים אסתטיים. חומרים מורכבים מומלצים בשיניים קדמיות ואמלגם לשיניים אחוריות (1).

סיכום

ניקוב בשורשים הינו סיבוך שעלול לגרום עקירת שיניים. הבנה טובה של מקור הניקוב, זיהוי מהיר, מיון לפי הסוגים השונים וטיפול מיד מידי לאחר הזהוי, מאפשר שמירת שיניים רבות שבעבר נעקרו.

מאמרים הקשורים לניקובים מהמחבר דר' צבי פוס ועמיתיו:

1. Fuss Z, Trope M. Root perforations: classification and treatment choices based on prognostic factors. Endod Dent Traumatol 1996: 12: 255-264.
2. Fuss Z, et al. Root resorption–diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dent Traumatol 2003: 19: 175-182.
3. Fuss Z, et al. Determination of location of root perforations by electronic apex locators. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996: 82: 324-329.
4. Fuss Z, et al Sealing furcation perforations with silver glass ionomer cement: an in vitro evaluation. J Endod 2000: 26: 466-468.
5. Ribeiro DA, Sugui MM, Matsumoto MA, Duarte MA, Marques ME, Salvadori DM. Genotoxicity and cytotoxicity of mineral trioxide aggregate and regular and white Portland cements on Chinese hamster ovary (CHO) cells in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006: 101: 258-261.
6. Saidon J, He J, Zhu Q, Safavi K, Spangberg LS. Cell and tissue reactions to mineral trioxide aggregate and Portland cement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003: 95: 483-489.
7. Menezes R, Bramante CM, Letra A, Carvalho VG, Garcia RB. Histologic evaluation of pulpotomies in dog using two types of mineral trioxide aggregate and regular and white Portland cements as wound dressings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004: 98: 376-379.
8. Rud J, Andreasen JO, Jensen JF. A multivariate analysis of the influence of various factors upon healing after endodontic surgery. Int J Oral Surg 1972: 1: 258-271.
9. Rud J, Rud V, Munksgaard EC. Retrograde sealing of accidental root perforations with dentin-bonded composite resin. J Endod 1998: 24: 671-677.
10. Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z. Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment: traditional vs. modern technique. J Endod (in press).
11. Oswald RJ. Procedural accidents and their repair. Dent Clin North Am 1979: 23: 593-616.
12. Arens D. Practical Lessons in Endodontic Surgery. Carol Stream, IL: Quintessence Books, 1998: 187-190.
13. Luebke RG, Dow PR. Correction of an endodontic root perforation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1964: 17: 98-101.
14. Rubinstein RA, Kim S. Short-term observation of the results of endodontic surgery with the use of surgical operation microscope and Super-EBA as root end filling material. J Endod 1999: 25: 43-48.
15. Rubinstein RA, Kim S. Long-term follow-up of cases considered healed one year after apical microsurgery. J Endod 2002: 28: 378-383.
16. Zuolo ML, Ferreira MO, Gutmann JL. Prognosis in periradicular surgery: a clinical prospective study. Int Endod J 2000: 33: 91-98.
17. Witherspoon DE, Gutmann JL. Haemostasis in periradicular surgery. Int Endod J 1996: 29: 135-149.
18. Kim S, Rethnam S. Hemostasis in endodontic microsurgery. Dent Clin North Am 1997: 41: 499-511.
19. Vy CH, Baumgartner JC, Marshall JG. Cardiovascular effects and efficacy of a hemostatic agent in periradicular surgery. J Endod 2004: 30: 379-383.
20. Goon WW, Lundergan WP. Redemption of a perforated furcation with a multidisciplinary treatment approach. J Endod 1995: 21: 576-579.
21. Barkhordar RA, Javid B. Treatment of endodontic perforations by guided tissue regeneration. Gen Dent 2000: 48: 422-426.
22. Duggins LD, Clay JR, Himel VT, Dean JW. A combined endodontic retrofill and periodontal guided tissue regeneration technique for the repair of molar endodontic furcation perforations: report of a case. Quintessence Int 1994: 25: 109-114.
23. Dean JW, Lenox RA, Lucas FL, Culley WL, Himel VT. Evaluation of a combined surgical repair and guided tissue regeneration technique to treat recent root canal perforations. J Endod 1997: 23: 525-532.
24. Tronstad L. Root resorption – etiology, terminology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol 1988: 4: 241-252.
25. Trope M. Cervical root resorption. J Am Dent Assoc 1997: 128 Suppl: 56S-59S.
26. Frank AL. External-internal progressive resorption and its nonsurgical correction. J Endod 1981: 7: 473-476.
27. Heithersay GS. Treatment of invasive cervical resorption: an analysis of results using topical application of trichloracetic acid, curettage, and restoration. Quintessence Int 1999: 30: 96-110.
28. Grossman LI. Intentional replantation of teeth. J Am Dent Assoc 1966: 72: 1111-1118.
29. Weine FS. The case against intentional replantation. J Am Dent Assoc 1980: 100: 664-668.
30. Kratchman S. Intentional replantation. Dent Clin North Am 1997: 41: 603-617.
31. Bender IB, Rossman LE. Intentional replantation of endodontically treated teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993: 76: 623-630.
32. Demiralp B, Nohutcu RM, Tepe DI, Eratalay K. Intentional replantation for periodontally involved hopeless teeth. Dent Traumatol 2003: 19: 45-51.
33. Raghoebar GM, Vissink A. Results of intentional replantation of molars. J Oral Maxillofac Surg 1999: 57: 240-244.
34. Koenig KH, Nguyen NT, Barkhordar RA. Intentional replantation: a report of 192 cases. Gen Dent 1988: 36: 327-331.
35. Barnett RJ, Burton WE, Nuckles DB. Intentional replantation: report of a successful case. Quintessence Int 1992: 23: 755-757.
36. Tang PM, Chan CP, Huang SK, Huang CC. Intentional replantation for iatrogenic perforation of the furcation: a case report. Quintessence Int 1996: 27: 691-696.
37. Poi WR, Sonoda CK, Salineiro SL, Martin SC. Treatment of root perforation by intentional reimplantation: a case report. Endod Dent Traumatol 1999: 15: 132-134.
38. Shuman IE. Repair of a root perforation with a resin-ionomer using an intentional replantation technique. Gen Dent 1999: 47: 392-395.

Legend to Figures

Fig. 1: Radiograph of mandibular first molar with cervical root resorption perforating the distal root canal.

Fig. 2: Radiograph of mandibular first molar with untreated invasive caries perforating the distal root canal with poor prognosis for therapy (from Fuss & Trope, Dent Traumatol 1996).

Fig. 3: Histologic section of old (infected) furcation resulting in inflammation and bone resorption and gingival epithelium in the perforation area (H&E) (from Fuss & Trope, Dent Traumatol 1996).

Fig. 4: A – Diagram of mandibular molar with furcation perforation and distal attachment loss. Determination of critical zone for root perforations in terms of prognosis should be attributed to the level of the crestal bone and epithelial attachment and not to the location of the perforation along the root. Therefore, prognosis is poor due to the location of the furcation perforation to the critical zone in the distal root. B – Diagram of mandibular molar with perforation in the middle third of the mesial root. Prognosis for conservative treatment is good because the perforation is located apical to the critical crestal zone (from Fuss & Trope, Dent Traumatol 1996).

Fig 5: necrosis

Fig. 6: (a) Radiograph of maxillary right incisor with a post in the root canal and radiolucent area in the coronal third of the root. (b) A second radiograph taken with different angulations shows a perforation.

Fig. 7: (a) Radiograph of maxillary first molar with a large post in the palatal root and large radiolucent area surrounding the palatal root and furcation area. (b) Following extraction, large furcation perforation is shown that was superimposed by the palatal root and could not be detected on the radiograph.

Fig. 8: A. Radiograph of maxillary left second molar is a distal  abutment for a bridge with pulp necrosis. B. Photograph showing large furcation perforation that occurred during access cavity preparation through the crown,. C Photograph showing calcium sulfate seals the perforation. D Photograph showing composite seals the large furcation perforation on top of the calcium sulfate E. photograph showing guttapercha in the canal orifices with completion of root canal therapy. F Radiograph showing obturation of the root canals and composite in the furcation area.

Fig. 9: (a) Radiograph of mandibular first molar with old large furcation perforation. Prognosis was considered uncertain. After post removal, the area was irrigated gently with saline and dried with cotton pellets. Chelon Silve (3M-Espe) was mixed on a slab, placed gently on the periphery of the defect and used quickly to cover the defect using a small round applicator. The cement set within 5 minutes and served as an excellent barrier to avoid contamination or irritation during retreatment of the root canals. (b) Three years after retreatment, the radiolucent area in the furcation has healed in spite of the presence of a small part of the post that was pushed into the periodontal tissues during treatment. Note the glass ionomer cement at the perforation site. There is no cement in the furcation area (from Fuss & Trope, Dent Traumatol 1996).

Fig. 10: (a) Radiograph of mandibular molar with old large furcation perforation. Prognosis was regarded as uncertain because no probing to the furcation was detected. The amalgam was gently removed through the root canal and the large perforation was sealed in the manner described in Fig 9. (b) 30 months following treatment repair in the furcation is evident. Note that the material was not pushed into the periodontal tissues in spite of the large extent of the perforation (from Fuss & Trope, Dent Traumatol 1996)

Fig. 11: (a) Radiograph of mandibular second molar with old large furcation perforation. (b) Perforation sealed with MTA. (c) 12 months following treatment repair in the furcation is evident.

Fig. 12: (a) Radiograph of maxillary right first molar showing apical root perforation in the MB root. (b). Radiograph showing surgical repair of the perforation by removing the apical third of the root and retrograde seal with IRM.

Fig. 13: (a) Radiograph of maxillary first premolar with large radiolucent area. (b) During root canal surgery, apical perforation was detected and sealed with IRM (arrow). Note control of bleeding achieved by pressing cotton pellets soaked with epinephrine for several minutes. (c) Radiograph showing retrograde filling of 2 root canals and the apical perforation.

Fig. 14: (a and b) Radiographs of maxillary left central incisor with pulp infection root resorption and apical perforation. (b) Root canal treatment was performed and the perforation was sealed with gutta-percha and AH26 sealer. (c) Repair is evident 4 years after treatment.

Fig. 15: (a) Radiograph of mandibular first premolar with pulpal infection root resorption. (b) A timely performed root canal treatment with sealing the resorption cavity with gutta-percha and AH26 minimizing the chances for root perforation.

Fig. 16: Graphic illustration of periodontal infection root resorption. Pulp is vital and healthy, but dentinal tubules adjacent to coronal cemental trauma are infected and inflammatory response with osteoclastic activity taking place in the dentin. Enlargement of osteoclast attached to dentin on the right demonstrates the stimulation factor of bacteria in the dentinal tubules. Bacteria originate from the periodontal tissues and not from the pulp space (from Fuss et al., Dent Traumatol 2003).

Fig. 17:  Cervical view of pink discoloration of periodontal infection root resorption in central incisor (a) and maxillary canine (b). Granulation tissue has spread coronally in both teeth and undermined the enamel, resulting in the “pink tooth” (from Fuss et al., Dent Traumatol 2003).

Fig. 18: Radiographic view demonstrates typical periodontal infection root resorption lacuna (A) and predentin (B) in maxillary canine (a) and mandibular canine (b).

Fig. 19: Surgical approach for treatment of periodontal infection root resorption. (A) Surgical exposure of the resorptive lacuna, (B) removal of granulation tissue without exposing the dental pulp, (C) shaping the defect as a cavity with retentive areas, and (D) restoration with composite resin.

Fig. 20:

Fig. 21: (a) Radiograph of mandibular first molar showing apical perforation in the mesial root, (b) Photograph showing the tooth in after careful extraction forceps, (c) Photograph showing apical 3 mm and preparation of retrograde cavities, (d) Photograph showing sealing of the retrograde cavities with IRM (Dentsply), (e) radiograph showing the apical seal of the roots (f) Radiograph showing 12 months after treatment repair is evident.

שיננית
שגרה שלא לדבר על השיננית קונים פוטנציאליים הם עבור כל אחד: ילדים כלפי אנשים מבוגרים. שגרת נפוצות הכרחי לצורך שמירה על בריאות ורווחה עם החיוך שלא לדבר על החניכיים, כמו גם אופי ביקורתי באמצעות קיצוץ השיניים שלא לדבר על מסטיק ניקוטין מחלות שלא לדבר על שיטות טיפול מיישרי שיניים. חוץ מזה, שגרה בריאה עשוי להיות בריא נשימה משם. תראו את השיננית השיניים גם התוצאות להתעדכן שגרתית משותפת של אבק חיוך משותף שלא לדבר על אחיזה שלא לדבר על המראה הטוב ביותר ללמוד כיצד ולבחון לאחר חיוך קל לצחצח ביעילות.

נשימה בריאה ממנו שלא לדבר על שגרת משותף
לעתים קרובות נשימה בריאה משם יכול להיות ההשפעות של שגרה משותפת גרועה. שגרת נפוצים, רפואת שיניים טוב שעושה בהחלט לא חיידקים אקנה הצטברות עששת בעתיד, קרצוף חיוך שלא לדבר על שפה שלא לדבר על שימוש קבוע בחוט דנטלי בהחלט להיפטר מהנושא של 90% מחיידקים אקנה מי נשימה בריאה המטרה משם שלך שפך.

מישר שלא לדבר על שגרת משותף
המעקב היגיינה שלא לדבר על קרצוף של חיוך הזה הוא חיוני באמצעות ביטול האורתודונט. כדי לעזור להשיג את פתרון קצה המועדפת אורתודונטי ייקח בדרך כלל התחייבויות של האדם להישאר כמעט כל שפך אבק. דוחות שלא לדבר על תוספת בשפך שלך שלא לדבר מודבק בשיניים תומך להתאושש ההריסות, שלא לדבר על חיידקים אקנה כי ליקוי מטרה בלתי הפיך עלול שלא לדבר על לפגוע ביטוח בריאות יופי טבעי מן השיניים. חוץ מזה, כל מתקן שונה לחקור את הצרכים מישר לקחת על מברשת השיניים בדרך כלל שלא לדבר על בטוח לחלוטין כלפי קלות במברשת קודם כל לחקור שונים.

בהחלט לא שגרתי נפוץ שלא לדבר על עששת
אתה בהחלט צריך לשמור על שגרת משותף נהדר (שיניים אחד של אבק, ניקוטין בריאות בעיות חניכיים, שלא לדבר על משאבים), בדרך כלל לקדם את הניצחון של חללים בתוך החניכיים. שיניים בליה עשוי להשתקף דרך משנה דרך בחירת צבע השיניים: נוכחות חיה בבית הלבן השיניים ואולי אף את הסגנון משעמם שלא לדבר על שריטות פחם. השיניים הגדולות בליה שלא לדבר על הסדר שיניים יכולה להשפיע על זה, אולי צריך לקבל סתימות, לב מסלולים שלא לדבר על שיניים כתרים.

למד כיצד לשמור על בריאות השיניים בשילוב ביקור ב מרפאת שיניים עם צוות רחב בעל נסיון רב תעודה של הרפואים המוסמכים.
מלווה מקל מלא עם פלואוריד, ביעילות שלא לדבר על יום סביב משולש מלא הם למעשה חלק בסיסי של הגנה מפני בעיות בריאות השיניים שלא לדבר על חניכיים. אפילו, לשטוף את החיוך בעבר הבסיס בעזרת פלואוריד מלא בדים. אמצעי זהירות שונים הם בעצם כדי להבטיח כמה ניתוח סדיר כל כמה חודשים לניתוח שיניים. מודעות הטיפים מסייע משמעותית לעצור את ירידת ערך אשר יכול להופיע, שלא לדבר להתעלם למען שיניים ופצע ברצינות כזו. זה מאפשר לך להגיע כמעט בכל האזורים מציאת מברשת השיניים, אנו נוטים הייתי מציע ידי משיכת בדרך כלל על שפך הנהר, בדרך כלל נקודת המוצא מכחול קלות ניתן היה להעביר בירידה שלא לדבר על הפוך זיפים. בדרך כלל את המברשת בקלילות צריך להתקדם מעלה ומטה שלא להזכיר לצדדים כלומר אתה להגיע לכל מקום.
סמייל הלבנת באמת יכול לעזור לך ואני להתרחק שיניים בליה שלא לדבר על הרבה מטרת החיוך שלנו יותר שוויון יעיל תגלו הרבה תמונה שלנו הרעיון הזה חיוך הלבנת איך לעשות הרבה של האתר המקוון שלנו מן העצמי הלבנת שיניים המוצר.

תמצות
שגרת  הוא הכרחי עבור כל אחד, כמו גם אופי ביקורתי דרך להתעדכן בריאותנו ועל רווחתם. מספר גדול של בטוחים שזה שוב, בריאות הפה גרוע עדיין עשוי לאיים בדרך כלל עושה את העבודה של ברוח זו והוא יכול גם מטרה שלא לדבר על בעיות לב לעצבן האחרונה. שירות שגרתי של היגיינה משותף שלא לדבר על שננית הדרכה קונים פוטנציאליים לך ולי דווקא לצחצח קלות את הדרך הנכונה שלא לדבר על ללמוד כיצד יש חיוך חזק שלא להזכיר לבן עזים.